初診・相談予約｜がん治療・免疫療法の内藤メディカルクリニック

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１．患者様との続柄をお選びください。

本人

ご家族

２．患者様のお名前をご記入ください。

　例：山田　太郎

３．フリガナをご記入ください。

　例：ヤマダ　タロウ

４．性別をお選びください。

男

女

５．年齢をご記入ください。

年齢：歳　例：53歳

６．メールアドレスをご記入ください。

メールアドレス
例：naito@naito.or.jp

７．病名をご記入ください。

病名：例：肺がん

８．住所をご記入ください。

９．お電話番号をご記入ください。

誰の電話番号ですか？

例：本人　090-3681-1731

１０．連絡がとれるご都合のよい時間帯

連絡希望時間帯

１１.ご希望の予約日時

ご希望日時を1週間以上先の日付の月～土曜日（祝日を除く）でご指定ください。

第一希望月日　時間

第二希望月日　時間

日・祝日・土曜午後で入力されている場合及び一週間以内の日は無効となりますので、ご注意ください。

※お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
（予約の状況によりご希望に沿いかねる場合もございますので、ご了承ください。）

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詳しくは当院の「プライバシーポリシー」をご覧ください。

内藤メディカルクリニック

名古屋市中区正木

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